Formulário para Vacinação



O formulário abaixo deve ser preenchido com os dados da pessoa que deve ser vacinada. Atenção ao preenchimento dos campos, pois ao finalizar o cadastro as informações não poderão ser alteradas. Caso ocorra divergência entre os dados informados neste formulário e os documentos comprobatórios que foram anexados, a pessoa terá o seu cadastro INVALIDADO e não receberá a vacina. Todo paciente com cadastro invalidado pode realizar um novo cadastro. Após o preenchido clique em "Enviar o formulário". Este ficará pendente de validação por nossa equipe.

O acompanhamento da solicitação de vacina deve ser feito nesse mesmo sistema, utilizando a opção "Consulta CPF". Nesta página será informado o local e horário da vacinação ou código para vacinação no Drive-thru ou os motivos da sua invalidação.

Condições de saúde que indicam o adiamento da vacinação: doença aguda febril, quadro sugestivo de infecção ativa pelo SARS-CoV2, trabalhadores assintomáticos com PCR positivo.

Informar somente os números
É obrigatório inserir um CPF válido.
Verificando CPF...
É obrigatório inserir um nome com no mínimo 5 letras.
É obrigatório inserir uma data de nascimento valida e maior de 18 anos.
É obrigatório inserir o nome do responsável.
É obrigatório inserir a filiação.
Informar somente os números
É obrigatório inserir o número do cep.
É obrigatório informar o logradouro.
É obrigatório inserir o bairro.
É obrigatório inserir número da residência.
Informar somente os números com o DDD
É obrigatório inserir um número de telefone.
É obrigatório informar se é acamado ou não.
É obrigatório informar se é gestante ou não.
É obrigatório inserir a data da última menstruação.
*Será obrigatório adicionar o laudo médico ou documento comprobatório
É obrigatório selecionar o motivo.
É obrigatório informar se recebe ou não BPC.
É obrigatório selecionar a faixa etaria.
É obrigatório selecionar uma área ou tipo de vinculo.
É obrigatório especificar a área ou tipo de vinculo.
É obrigatório selecionar uma função.
É obrigatório especificar a função.
É obrigatório selecionar o local de trabalho.
É obrigatório especificar outro local de trabalho.
É obrigatório selecionar uma comorbidade.
É obrigatório selecionar uma área ou tipo de vinculo.
É obrigatório selecionar uma área ou tipo de vinculo.
É obrigatório selecionar uma área ou tipo de vinculo.
É obrigatório selecionar o imunizante recebido.
É obrigatório inserir a data da 1º dose.
É obrigatório informar o local onde recebeu a primeira dose.
Caracteres restantes: 500
É obrigatório informar uma justificativa.

Anexos

Relação de Documentos Aceitos/Obrigatórios

  • Anexos obrigatórios:
    1. Documento de identificação (necessário adicionar a foto dos dois lados do documento)
    2. Comprovante de residência atual
  • Anexos relacionados a atividade profissional:

    *Escolha um desses para anexar

    1. Contra cheque atual
    2. Contrato de serviço
    3. Carteira de trabalho
  • Anexos relacionados a condição de saúde:

    *Condições de saúde que necessitam de relatório médico para vacinação: gestantes, lactantes, puérperas, imunodeprimidos, acamados/domiciliados ou paciente portador de comorbidade

    1. Relatório médico;
    2. Receita médica no nome do solicitante com imagem e escrita legível
  • Anexos obrigatórios:
    1. Documento de identificação (necessário adicionar a foto dos dois lados do documento)
    2. Contra cheque dos últimos 3 (três) meses
    3. Declaração da instituição onde trabalha informando que é funcionário. (Essa declaração deve fazer referência que é uma área COVID (Informar o nome do setor) )
  • Anexos obrigatórios:
    1. Documento de identificação (necessário adicionar a foto dos dois lados do documento)
    2. Contra cheque dos últimos 3 (três) meses
  • Anexos obrigatórios:
    1. Documento de identificação (necessário adicionar a foto dos dois lados do documento)
    2. Comprovante de que é aluno
    3. Declaração da instituição informando o período e o local de estágio do aluno
  • Anexos obrigatórios:
    1. Documento de identificação (necessário adicionar a foto dos dois lados do documento)
    2. Comprovação de registro em conselho de classe
    3. Comprovante de exercício de atividade liberal em saúde atual
  • Anexos obrigatórios:
    1. Carteira de Identificação Militar
    2. Declaração do Comando sobre a lotação no exercício da função
  • Anexos obrigatórios:
    1. Documento de identificação (necessário adicionar a foto dos dois lados do documento)
    2. Comprovante de residência atual
    3. Documento que comprove a vinculação ativa do profissional ou apresentação de declaração emitida pela instituição
  • Anexos obrigatórios:
    1. Documento de identificação (necessário adicionar a foto dos dois lados do documento)
    2. Documento que comprove o exercício efetivo da função de motorista profissional do transporte rodoviário de cargas
  • Anexos obrigatórios:
    1. Documento de identificação (necessário adicionar a foto dos dois lados do documento)
    2. Documento que comprove o exercício efetivo da função em Aracaju:
      • Declarações dos Serviços onde atuam
      • Carteira de Trabalho
      • Contracheque
      • Crachá funcional
  • Anexos obrigatórios:
    1. Documento de identificação (necessário adicionar a foto dos dois lados do documento)
    2. Comprovante de residência atual
    3. Os documentos comprobatórios podem ser: o cartão de vacinação ou o certificado de vacinação expedido pelo ConecteSUS

Observações

  • Selecione arquivos do tipo PDF, JPEG ou PNG com no máximo 5 MB
  • Só insira um anexo por campo
  • Clique no botão "Adicionar Anexo" para incluir outros anexos
  • O local de trabalho deve pertencer ao município de Aracaju